• Tidak tersedia dokter dan tersedia dokter gigi, maka tarif sebesar Rp4.300 per peserta, dan
• Tidak tersedia dokter dan dokter gigi, maka tarif Rp3.600 per peserta
Klinik pratama, rumah sakit kelas D pratama atau fasilitas kesehatan yang setara:
• Tersedia dokter dengan rasio 1:≤5000 peserta dan tersedia dokter gigi Rp12.000 per peserta
• Tersedia dokter dengan rasio 1:≤5000 peserta dan tanpa tersedia dokter gigi Rp 10.000 per peserta
• Tersedia dokter dengan rasio 1:>5000 peserta dan tersedia dokter gigi sebesar Rp11.000 per peserta
• Tersedia dokter dengan rasio 1:>5000 peserta dan tanpa tersedia dokter gigi sebesar Rp 9.000 per peserta
Praktik mandiri dokter atau dokter layanan primer:
• Tersedia dokter dengan rasio 1:≤5000 peserta sebesar Rp 8.800 per peserta